הוא הדפיס שלושים עמודים מפורום אמריקאי, סימן בטוש צהוב את המשפטים המדאיגים ביותר, ובא לפגישה עם רשימה: אימפוטנציה, דליפת שתן, נמק של רקמות, כאבים כרוניים. כל התגובות שקרא היו משנת 2012 בערך, מגברים שעברו קריותרפיה בגישה ישנה, עם מכשור מהדור הקודם, בלי הדמיה מדויקת. הוא לא ידע את זה. הוא רק ידע שהוא מפחד, ושהחיים המיניים והשליטה על השתן שלו נמצאים איפשהו על הכף מול הרצון להיפטר מהגידול שאובחן לו בערמונית לפני שלושה שבועות.
זו שאלה לגיטימית ומדויקת, וכל גבר שמתלבט בין טיפולים לסרטן הערמונית צריך לשאול אותה בלי בושה. קריותרפיה היא אחת האפשרויות הטובות שיש לנו כיום לטיפול ממוקד, אבל היא לא נטולת השפעות על הגוף, וההבנה של מה קורה בפועל – ולמה – היא מה שמאפשר להחליט נכון ולא מפחד.
קריותרפיה עובדת על עיקרון פשוט מבחינה פיזיקלית ומורכב מבחינה טכנית: מחדירים מחטים דקות (cryoprobes) לתוך הערמונית או לאזור הגידול הספציפי בתוכה, תחת הכוונת אולטרסאונד או MRI, ומזרימים דרכן גז ארגון שמקפיא את הרקמה לטמפרטורות קרות מאוד. תאי הסרטן נהרסים כשנוצרים בתוכם גבישי קרח שקורעים את הממברנה התאית, ובנוסף נגרם נזק לכלי הדם הקטנים שמזינים את האזור המוקפא – כך שהרקמה גם "נחנקת" מבחינה חמצונית בשעות שאחרי ההקפאה.
הבעיה, וגם המקור לתופעות הלוואי, היא שהערמונית לא נמצאת בחלל ריק. היא צמודה לשופכה, לצוואר השלפוחית, ולעצבים שאחראים על זקפה שעוברים בשני הצדדים שלה בקבוצה שנקראת neurovascular bundles. כשההקפאה משתרעת מעבר לגבולות הגידול, או כשצריך לכסות אזור גדול יחסית בערמונית, יש סיכוי שהקור פוגע גם ברקמות הסמוכות. זה ההבדל המרכזי בין קריותרפיה מלאה (whole-gland) לבין טיפול פוקאלי בערמונית שממוקד רק באזור החולה – וההבדל הזה קובע בעיקר את שיעור תופעות הלוואי.
זו ההשפעה שגברים חוששים ממנה הכי הרבה, ובצדק. פגיעה ב-neurovascular bundles יכולה לגרום לקושי בזקפה, בדרגות שונות. בטיפול whole-gland הפגיעה נפוצה יותר כי ההקפאה מכסה את שני הצדדים של הערמונית. בטיפול פוקאלי, כשהגידול נמצא בצד אחד בלבד, ניתן במקרים המתאימים לשמר את הצרור העצבי בצד הבריא, וכך לצמצם משמעותית את הפגיעה בזקפה בהשוואה לטיפול הרדיקלי. חשוב להבהיר: זה לא אומר "אפס השפעה", וגם לא מובטח לכל מטופל – אלא אפשרות שנבחנת פרטנית לפי מיקום הגידול בהדמיית mpMRI ובביופסיה.
בניגוד לניתוח כריתה מלאה של הערמונית (פרוסטטקטומיה), שבו יש חיתוך וחיבור מחדש של השופכה, בקריותרפיה השופכה עצמה לא נכרתת – ולכן הסיכון לדליפת שתן קבועה נמוך יותר באופן משמעותי. עם זאת, בשלב הראשוני שלאחר הטיפול נהוג להשתמש בקטטר כדי לאפשר לרקמה המוקפאת להירפא בלי מעבר שתן שמגרה אותה, ולתקופה מסוימת אחרי הסרת הקטטר יכולה להיות תחושת דחיפות או צריבה בהשתנה, שחולפת ברוב המקרים.
באזור שבין פי הטבעת לשק העצמים אפשר לחוש נפיחות, רגישות או כאב קל בימים שאחרי הטיפול – תוצאה ישירה של התגובה הדלקתית לרקמה שעברה הקפאה ונמצאת בתהליך ספיגה טבעי. זה בדרך כלל מגיב היטב למשככי כאבים פשוטים ונוגד עם הזמן.
זו הסיבוך החמור ביותר שמדווח בספרות, ומדובר בחיבור בלתי-תקין שנוצר בין השופכה לחלחולת כתוצאה מפגיעה בקור בדופן שביניהן. השיפור בהדמיה ובטכניקת המיפוי בעשור האחרון הפחית מאוד את השכיחות שלו בהשוואה לדורות המכשור הישנים, אבל זו הסיבה שבחירת מרכז עם ניסוח וניסיון בקריותרפיה ממוקדת חשובה כל כך.
אחת הטעויות הנפוצות ביותר שאני נתקל בה היא השוואה בין קריותרפיה שנעשתה לפני עשור וחצי לבין הטיפול הזמין כיום. בעבר קריותרפיה בוצעה כטיפול whole-gland בלבד, בלי מיפוי מדויק של הגידול, ולפעמים בלי ביופסיית היתוך (פיוז'ן) שמאתרת בדיוק היכן ממוקד המחלה בתוך הערמונית. היום, כשההליך משולב עם mpMRI – שחוללה שינוי אמיתי באופן שבו רואים ומאתרים גידולים בערמונית – וביופסיה מכוונת, אפשר במקרים מתאימים לצמצם את שטח ההקפאה לאזור החולה בלבד, ולהשאיר את שאר הרקמה, כולל הצרור העצבי הבריא, ללא פגיעה. זה ההבדל בין קריותרפיה כטיפול קיצוני לבין טיפול פוקאלי מתקדם, וההבדל הזה בא לידי ביטוי ישירות בפרופיל תופעות הלוואי.
קריותרפיה, בגישה הפוקאלית, מתאימה בעיקר לגברים עם גידול ממוקם וממוקד בערמונית, בדרגת סיכון נמוכה עד ביניים, שמעוניינים באלטרנטיבה לניתוח או להקרנות מלאות ומעדיפים לשמר תפקוד ככל שניתן. היא לא מתאימה, בדרך כלל, למחלה מפושטת בתוך הערמונית, לגידולים עם ציון גליסון גבוה מאוד, או למצבים שבהם יש חשד למחלה שכבר עברה את גבולות הבלוטה. ההחלטה הזו נשענת על הקווים המנחים של איגודים כמו EAU ו-AUA, ומתבססת על שילוב של תוצאות mpMRI, ביופסיה טרנספרינאלית ולעיתים גם PSMA PET כשיש צורך להעריך פיזור אפשרי.
חלק לא קטן מהגברים שמתלבטים בין קריותרפיה לבין אפשרויות אחרות שוקלים גם מעקב פעיל (Active Surveillance) – כלומר לא לטפל כלל בשלב הזה, אלא לעקוב בבדיקות PSA וMRI חוזרות. זו אפשרות סבירה לגידולים בסיכון נמוך מאוד, אבל היא דורשת נכונות אמיתית לחיות עם אי-הוודאות ועם המעקב הצמוד, וזו לא בהירה בעיני כל מטופל.
חשוב לתת לגוף תמונה ריאלית ולא מפחידה של מה שמצפה. בדרך כלל יש קטטר לתקופה קצרה, נפיחות מקומית שדועכת בהדרגה, ואפשר לחוש חבורה או רגישות בפרינאום. תפקוד מיני, אם נפגע בכלל, נבנה מחדש בהדרגה על פני חודשים, ולעיתים בסיוע תרופות מסייעות לזקפה או שיקום עצבי בהתאם למה שנקבע ולצרור שנפגע. מעקב PSA נדרש בתדירות קבועה כדי לוודא תגובה טובה לטיפול, ולעיתים גם ביופסיית בקרה בהמשך הדרך כדי לאשר שהאזור המטופל נקי.
זו מחשבה מובנת, יש בה תחושת ביטחון – הכל בחוץ, אין מה לעקוב אחריו. אבל צריכה בדיקה מפוכחת: כריתה מלאה של הערמונית כרוכה בסיכון גבוה יותר לפגיעה בתפקוד המיני ובשליטה על השתן בהשוואה לטיפול ממוקד בגידול מתאים, ולא כל גידול בערמונית מצדיק את המחיר הזה על איכות החיים. מחקרים כמו ProtecT הראו שבמקרים מסוימים ההבדל בתוצאות ההישרדות בין גישות טיפול שונות קטן יותר ממה שגברים חושבים, בעוד ההבדל באיכות החיים משמעותי מאוד. ההחלטה הנכונה היא זו שמותאמת לפרופיל הגידול הספציפי, לגיל, ולציפיות מהחיים – לא זו שנשמעת הכי "בטוחה" באינטואיציה הראשונה.
הפחד שהביא איתו הגבר עם הדפים המסומנים בטוש היה אמיתי, אבל הוא התבסס על מידע שלא שיקף את המצב הרפואי הנוכחי. שיחה מסודרת, שמניחה על השולחן את ההדמיה, את דרגת הסיכון, ואת האפשרויות הריאליות – היא הדרך היחידה להחליט בלי לפעול מפחד ובלי להתעלם מסיכונים אמיתיים. אם אתם מתמודדים עם החלטה כזו ורוצים לשמוע איך זה נראה במקרה הפרטני שלכם, אני מזמין אתכם לפנות אליי לפגישת ייעוץ, ולעבור את זה בעיניים פקוחות.
המידע במאמר זה כללי ואינו תחליף לייעוץ, אבחון או טיפול רפואי אישי מול רופא מוסמך.
קריותרפיה פוקאלית מקפיאה רק את אזור הגידול תוך שמירת הרקמה הבריאה סביבו, כולל העצבים החשובים לתפקוד מיני. טיפול whole-gland מקפיא את כל הערמונית, מה שמגביר משמעותית את סיכוני תופעות הלוואי. הטיפול הפוקאלי מתאפשר בזכות הדמיית MRI מדויקת וביופסיה מכוונת שמאתרים בדיוק היכן ממוקם הגידול.
יש סיכוי לקושי בזקפה במידה מסוימת, בעיקר אם הטיפול פוגע בעצבים שעוברים בצדי הערמונית. בטיפול פוקאלי שמתבצע כשהגידול נמצא בצד אחד בלבד, ניתן במקרים מתאימים לשמר את העצבים בצד השני, מה שמצמצם משמעותית את הפגיעה. זה לא מובטח לכל מטופל, אלא נבחן בנפרד לפי מיקום הגידול.
בשונה מניתוח כריתה מלאה של הערמונית, בקריותרפיה השופכה עצמה לא נכרתת, כך שהסיכון לדליפה קבועה נמוך בהרבה. לאחר הטיפול משתמשים בקטטר לתקופה מסוימת כדי לאפשר הרפאה, ועלולה להיות תחושת דחיפות או צריבה זמנית בהשתנה.
כאבים ונפיחות בפרינאום (אזור בין פי הטבעת לשק העצמים) בדרך כלל מגיבים טוב למשככי כאבים פשוטים ועוברים עם הזמן. דליפת שתן וגירוד בהשתנה הם בדרך כלל זמניים, משך שבועות לחודשים בהתאם להחלמת הרקמה.
קריותרפיה מתאימה בעיקר לגברים עם גידול ממוקד בערמונית בדרגת סיכון נמוכה עד בינונית, המעוניינים בחלופה לניתוח או הקרנות מלאות ומעדיפים שימור תפקוד. היא בדרך כלל לא מתאימה למחלה מפושטת, ציוני גליסון גבוהים מאוד, או כשיש חשד שהמחלה עברה את גבולות הבלוטה.
סיבוך נדיר אך חמור הוא פיסטולה רקטו-אורתרלית (חיבור בלתי-תקין בין השופכה לחלחולת), הנוצר מפגיעת קור בדופן ביניהן. שיפורים בהדמיה וטכניקת המיפוי בשנים האחרונות הפחיתו משמעותית את השכיחות שלו בהשוואה למכשור ישן, אבל זו הסיבה שחשוב להיבחר מרכז מנוסה.
