הדוח מגיע בדרך כלל בדוא"ל, לפעמים דרך תיק רפואי דיגיטלי, ובתוכו שורה אחת שקובעת את מצב הרוח לשבוע הקרוב: PI-RADS 4. הגבר שקורא את זה, לרוב אחרי שכבר עשה בדיקת PSA שיצאה גבוהה מהצפוי, מסתכל על המספר ולא מבין אם זה טוב או רע. הוא מחפש בגוגל, מוצא הגדרות טכניות על רצפי הדמיה ופרוטוקולי MRI, ונשאר בדיוק באותו מקום – עם חרדה ובלי תשובה. אני נתקל בזה כמעט כל שבוע בקליניקה, ולכן אני חושב שמגיע לכל מטופל הסבר פשוט וישר על מה שבאמת עומד מאחורי הציון הזה.
PI-RADS הוא ראשי תיבות של Prostate Imaging – Reporting and Data System, שיטת דירוג בינלאומית שנועדה לתת שפה אחידה לרדיולוגים כשהם מתארים ממצאים בבדיקת mpMRI (הדמיית תהודה מגנטית רב-פרמטרית) של הערמונית. לפני שהשיטה הזו הפכה לסטנדרט, כל מכון הדמיה תיאר ממצאים במילים שלו, ומה שרדיולוג אחד כינה "אזור חשוד" רדיולוג אחר היה מתאר אחרת לגמרי. הסולם, שמבוסס על עבודה משותפת של האיגוד האירופי לאורולוגיה (EAU) ואיגודי רדיולוגיה בינלאומיים, בא לפתור בדיוק את זה – ליצור ניקוד אחיד מ-1 עד 5 שמאפשר לי כאורולוג ולרדיולוג לדבר באותה שפה, ולקבל החלטות טיפול על בסיס קריטריונים ברורים.
הרדיולוג לא סתם מסתכל על תמונה אחת. בדיקת mpMRI משלבת כמה רצפי הדמיה שכל אחד מהם מספר חלק אחר מהסיפור. רצף T2-weighted נותן את המבנה האנטומי המפורט של הערמונית ועוזר להבחין בין האזור המרכזי לאזור ההיקפי. רצף DWI (Diffusion Weighted Imaging), שנחשב לרוב לרצף הדומיננטי בקביעת הציון, בודק את התנועה של מולקולות מים ברקמה – ברקמת סרטן צפופה התנועה מוגבלת יותר, וזה מה שיוצר את מה שנקרא "הגבלת דיפוזיה", סימן שמעלה חשד. רצף DCE (Dynamic Contrast Enhancement) מוסיף חומר ניגוד ובודק דפוסי אספקת דם, שיכולים להעיד על כלי דם חריגים שגידולים נוטים לייצר.
הרדיולוג משלב את שלושת הממדים האלה, קובע איזה רצף דומיננטי לפי מיקום הממצא (באזור ההיקפי DWI מוביל, באזור המעברי T2 מוביל), ומגיע לציון סופי. חשוב להבין – זה לא בדיקת דם עם מספר אובייקטיבי, אלא הערכה מקצועית מיומנת, ולכן איכות המכון וניסיון הרדיולוג משפיעים מאוד על הדיוק. מחקר ה-PRECISION וגם מחקר MRI-FIRST חיזקו את המעמד של גישה מונחית MRI באבחון, אבל גם הם מדגישים שהאיכות תלויה בהכשרה של מי שקורא את הצילומים.
ציון 1 ו-2 נחשבים תקינים למעשה, סיכוי נמוך מאוד לסרטן משמעותי קלינית. ציון 4 ו-5 מעלים חשד ממשי. אבל PIRADS 3 הוא בדיוק האזור שביניים – "לא ברור", לא שלילי ולא חיובי. זה הציון שגורם לרוב הבלבול, כי הוא לא נותן החלטה חדה. בהחלטה מה לעשות עם PIRADS 3, אני מסתכל על גורמים נוספים: רמת ה-PSA, צפיפות ה-PSA (PSA density, כלומר היחס בין רמת ה-PSA לנפח הערמונית), גיל המטופל, היסטוריה משפחתית, ולעיתים גם תוצאות בדיקות ביומרקר נוספות. לא כל PIRADS 3 מצריך ביופסיה מיידית, אבל גם לא ראוי להתעלם ממנו לחלוטין.
ציון 4 מסמן ממצא שנראה חשוד באופן משמעותי לסרטן, אבל עדיין לא ודאי. הוא לא אומר "יש לך סרטן", הוא אומר "יש כאן אזור שראוי לדגום אותו בביופסיה ממוקדת". חשוב לי להדגיש את זה כי הרבה מטופלים קוראים "4 מתוך 5" ומבינים את זה כמעט כאבחנה סופית, וזה לא נכון. חלק מהגברים עם PIRADS 4 מתגלים בביופסיה עם רקמה שפירה או עם סרטן בדרגת סיכון נמוכה שכלל לא דורש טיפול פעיל, רק מעקב פעיל (active surveillance).
השאלה "PIRADS 5 מה זה" מגיעה אליי הרבה, ובצדק, כי זה הציון הכי גבוה בסולם ומעלה את רמת הדאגה הכי הרבה. ציון 5 מציין ממצא עם סבירות גבוהה מאוד לסרטן משמעותי קלינית – בדרך כלל אזור גדול יחסית, עם הגבלת דיפוזיה בולטת ודפוס אספקת דם חריג בבירור. גם כאן, זו עדיין הדמיה ולא אבחנה פתולוגית. ביופסיה עדיין נדרשת כדי לקבוע דרגת אגרסיביות (ציון גליסון), נפח המחלה, ולתכנן את הטיפול המתאים. עם זאת, נכון לומר בכנות שברוב המקרים שבהם אני רואה PIRADS 5 אצל מטופל, הביופסיה אכן מוצאת רקמה סרטנית, ולכן ההתייחסות לממצא כזה חייבת להיות רצינית ומהירה יחסית.
כשמתקבל ציון PIRADS 3 ומעלה, הצעד הבא שאני ממליץ עליו ברוב המקרים הוא ביופסיית פיוז'ן (fusion biopsy) – שיטה שמשלבת את תמונות ה-MRI שכבר צולמו עם הדמיית אולטרסאונד בזמן אמת, כדי לכוון את המחט בדיוק לאזור החשוד שסומן בהדמיה. זה שונה מהותית מביופסיה "עיוורת" מבוססת אולטרסאונד בלבד, שדוגמת את הערמונית באופן שיטתי אבל לא בהכרח פוגעת באזור הבעייתי. מחקר PROMIS, שהיה אחד המחקרים המכוננים בתחום, הראה את הערך של MRI כשלב מקדים לביופסיה – הוא מאפשר לזהות מי בכלל צריך ביופסיה, ולכוון אותה נכון כשהיא כן נדרשת. מחקר PRIMARY ומחקר INDEX תרמו גם הם להבנה טובה יותר של מתי לשלב הדמיה מתקדמת נוספת לצד ה-MRI הקונבנציונלי.
אחת ההנחות השגויות שאני נתקל בהן הכי הרבה היא שציון PIRADS נמוך שקול לוודאות שאין סרטן. זה לא מדויק. הדמיית MRI, גם כשהיא מבוצעת במכון טוב ונקראת על ידי רדיולוג מנוסה, לא מזהה מאה אחוז מהגידולים. יש סוגי גידולים, בעיקר כאלה עם דפוס גדילה מפושט יותר מאשר גוש מוגדר, שקשה יותר לזהות אותם בהדמיה גם כשהם קיימים. לכן אצל מטופלים עם רמת PSA שממשיכה לעלות או עם צפיפות PSA גבוהה, גם אם ה-MRI יצא עם ציון נמוך, לפעמים עדיין מומלץ מעקב צמוד או אפילו ביופסיה שיטתית משלימה. מצד שני, גם הטעות ההפוכה קיימת – להיבהל מציון 4 כאילו זו אבחנה סופית, ולדלג ישר למחשבות על ניתוח, בלי לעבור קודם דרך ביופסיה שתבהיר את התמונה האמיתית. שני הכיוונים האלה, פאניקה מוגזמת מצד אחד ואדישות מצד שני, לא משרתים את המטופל.
ציון PI-RADS הוא כלי חשוב מאוד, אבל הוא רק שלב אחד בתוך תהליך אבחון שלם – הוא לא תעודת בריאות וגם לא אבחנה. הדרך הנכונה להתייחס אליו היא לקחת אותו בהקשר, יחד עם רמת ה-PSA, ההיסטוריה האישית והמשפחתית, ולעבור לשלב הבא בליווי אורולוג שמכיר את הנושא לעומק ויודע לתרגם את הדוח למשמעות קלינית אמיתית. אני מקפיד לשבת עם כל מטופל שמגיע אליי עם דוח MRI ולעבור איתו שורה שורה, כדי שהוא יצא מהפגישה עם הבנה, לא רק עם עוד מספר שמדאיג אותו. אפשר למצוא פרטים נוספים על תהליך האבחון גם באתר dr-saidian.com, ואני תמיד זמין לשיחה למי שמחזיק דוח כזה ביד ולא בטוח מה לעשות איתו.
המידע במאמר זה כללי ואינו תחליף לייעוץ, אבחון או טיפול רפואי אישי מול רופא מוסמך.
ציון PI-RADS 4 מסמן ממצא חשוד שמצדיק בירור נוסף, אך אינו אבחנה. חלק מהגברים עם ציון זה מתגלים בביופסיה עם רקמה שפירה או עם סרטן בדרגת סיכון נמוכה שדורש מעקב בלבד. האבחנה הסופית מתקבלת רק לאחר ביופסיה.
PI-RADS 3 הוא ממצא לא חד-משמעי שאינו שלילי ואינו חיובי, ולא תמיד מצריך ביופסיה מיידית. PI-RADS 4 כבר נחשב לחשוד באופן משמעותי ובדרך כלל מוביל להמלצה על ביופסיה ממוקדת.
PI-RADS 5 מציין ממצא עם סבירות גבוהה לסרטן משמעותי קלינית. גם בציון זה מדובר בהדמיה בלבד, ולא באבחנה פתולוגית – ביופסיה נדרשת כדי לקבוע את דרגת האגרסיביות ולתכנן טיפול.
ביופסיית פיוז'ן משלבת את תמונות ה-MRI עם הדמיית אולטרסאונד בזמן אמת, כדי לכוון את הדגימה לאזור החשוד שסומן בהדמיה. שיטה זו מדויקת יותר מביופסיה שיטתית שאינה מונחית הדמיה, ומאפשרת זיהוי טוב יותר של ממצאים משמעותיים.
לא בהכרח. בדיקת MRI, גם כשהיא מבוצעת במכון מנוסה, אינה מזהה את כל הגידולים. ציון נמוך מפחית את הסיכוי לסרטן משמעותי אך אינו שולל אותו לחלוטין, ולכן ההחלטה על המשך בירור תמיד מתקבלת בהתאם לתמונה הקלינית הכוללת.
הדיוק תלוי באיכות הציוד, בניסיון הרדיולוג שקורא את הצילומים ובהכשרתו הספציפית בהדמיית ערמונית. מסיבה זו, יש משמעות רבה למקום שבו מבצעים את הבדיקה ומי מפרש את התוצאות.
